مراکز طرف قرارداد با بیمه تکمیلی
بیمه‌های تکمیلی سعی می‌کنند با مراکز درمانی مختلف قرارداد ببندند و در صورت مراجعه، بیمه شده برای درمان درصد کمی به عنوان فرانشیز به مراکز طرف قرارداد بیمه پرداخت می‌کند. سؤال اصلی اینجاست که اگر بیمه شده به کلینیک و یا پزشکی که طرف قرارداد با بیمه‌ی تکمیلی نیست مراجعه کند، نحوه دریافت هزینه بیمه تکمیلی به چه صورت خواهد بود. در این مقاله ضمن شرایط و نحوه دریافت هزینه بیمه تکمیلی خانواده را مورد بحث و بررسی قرار می‌دهیم.
نحوه دریافت هزینه بیمه عمر و سرمایه گذاری
به طور کلی پرداخت هزینه‌های درمان توسط بیمه‌های تکمیلی از دو روش انجام می‌شود. در روش اول بیمه شده به مراکز طرف قرارداد مراجعه کرده و با ارائه‌ی معرفی نامه و یا دفترچه بیمه درمانی که دارد، مرکز درمانی مورد نظر هزینه‌ای از او دریافت نمی‌کند. البته نکته‌ای که باید مد نظر داشته باشید این است که هر بیمه‌ای سقف تعهدات مشخصی دارد و در صورتی که هزینه‌های درمان بیمار از این سقف بیشتر شود، مقدار مازاد باید توسط خود بیمه شده پرداخت شود.
روش دوم زمانی است که فرد بیمار به مراکز درمانی که طرف قرار نیستند مراجعه می‌کند. در این حالت فرد بیمه شده باید هزینه‌های مربوط به درمان و … را شخصاً پرداخت کند و سپس با ارائه‌ی مدارک لازم برای دریافت هزینه از بیمه تکمیلی هزینه‌های پرداخت شده را از بیمه بازپس بگیرد.
نحوه دریافت هزینه پاراکلینیکی از بیمه تکمیلی
یکی از سؤالات همیشگی بیمه گذاران از سامینس این است که و چگونه می‌توانند این هزینه‌ها را از بیمه تکمیلی درمان دریافت کنند؟
برای دریافت هزینه‌های پاراکلینیکی بیمه گذار باید کپی جواب را به همراه دستور پزشک معالج مربوطه به اداره‌ی بیمه ارائه کند. یکی از نکاتی که حتماً باید در نظر داشته باشید ارائه‌ی کپی جواب است و نه اصل جواب! زیرا اداره‌ی بیمه مدارکی را که برای دریافت هزینه ارائه داده‌اید به شما عودت نخواهد داد و به همین منظور بهتر است در هنگام ارائه‌ی اسناد، به جای اصل جواب کپی آن را به اداره بیمه ارائه کنید.
مدارک مورد نیاز جهت دریافت هزینه از بیمه تکمیلی
در صورتی که بیمه گذار برای دریافت هزینه‌هایی که در یک مرکز غیر از مراکز طرف قرارداد با بیمه تکمیلی درمان شده باشد، برای دریافت هزینه بیمه تکمیلی باید مدارک زیر را به بیمه ارائه کند:
- اصل صورت حساب با مهر معتبر مرکز درمانی (کپی و صورت حساب بدون مهر قابل قبول نیست)
برای عمل جراحی باید زیر صورت حساب عمل مانند هزینه‌های داروها، هزینه مربوط به پزشک بیهوشی و … به صورت دقیق در صورت حساب ارائه شده ذکر شود.
- فاکتور داروها با مهر معتبر داروخانه
- اصل قبض پرداختی برای هزینه‌های پاراکلینیکی به همراه کپی جواب
- برای پرداخت هزینه‌های مربوط به مشاوره و روان پزشک باید یک گواهی توسط پزشک که مهر شده و تعداد جلسات در آن به صورت دقیق ذکر شده است به بیمه ارائه شود.
- برای پرداخت هزینه‌های مربوط به فیزیوتراپی و کار درمانی باید یک گواهی توسط پزشک که مهر شده و تعداد جلسات در آن به صورت دقیق ذکر شده است به بیمه ارائه شود.
- در صورت دریافت هزینه از سوی بیمه گر پایه، باید کپی برابر اصل چک دریافتی ارائه شود.
روش خرید بیمه تکمیلی درمان
یکی از دلایلی که بسیاری از ما بیمه تکمیلی نداریم و در خرید آن تعلل می‌کنیم، نداشتن وقت کافی برای بررسی بیمه‌های مختلف و مراجعه برای خرید آن است. بیمه بازار مشکل را حل کرده و شما با چند کلیک ساده می‌توانید بهترین بیمه تکمیلی درمان را خریداری کنید.
بیمه بازار امکان مقایسه‌ی خدمات و تعهدات بیمه‌های تکمیلی درمان را به سادگی برای شما فراهم کرده است و نیازی به مراجعه‌ی حضوری به دفاتر بیمه برای دریافت لیست تعهدات و خدمات وجود ندارد
دوره انتظار بیمه در بیمه درمان تکمیلی
بیمه‌های پایه مانند ، ، و… نمی‌توانند تمام هزینه‌های درمان بیماران را پوشش بدهند. ازاین‌روی بیمه درمان تکمیلی توسط شرکت‌های بیمه طراحی شد. بخش قابل توجهی از هزینه درمان افراد، تحت پوشش این بیمه‌ها توسط شرکت‌های بیمه در ازای دریافت حق‌بیمه، پرداخت می‌شود.
دوره انتظار بیمه در انواع بیمه، متفاوت است.
شرکت‌های مذکور برای کاهش ریسک مالی خود، محدوده زمانی را تحت عنوان دوران انتظار بیمه، تعریف کردند. در این محدوده زمانی بیمه‌گر هیچ تعهدی در قبال جبران خسارت بیمه‌گزار ندارد. به بیان دیگر فرد بیمه‌شده بلافاصله بعد از انعقاد قرارداد، نمی‌تواند از برخی پوشش‌های مورد توافق تا پایان دوره انتظار استفاده نماید. البته محدودیت ذکر شده، معمولا برای پوشش‌های زیر اعمال می‌شود:
- زایمان
- جراحی و بستری
- خدمات دندان‌پزشکی
- خدمات پاراکلینیکی
نکته: برخی شرکت‌ها در خریدهای گروهی با تعداد بالا دوره انتظار ندارند.
ضرورت تعیین دوره انتظار بیمه درمان تکمیلی
گفتیم که یکی از علل تعیین دوره انتظار بیمه در بیمه تکمیلی کاهش ریسک مالی شرکت است. علت مهم بعدی به ایجاد شرایط برابر در استفاده از خدمات بیمه تکمیلی برای همه‌ی بیمه‌گزاران برمی‌گردد. برای همین همه شرکت‌ها دارای دوره انتظار در بیمه هستند.
تعیین دوره انتظار بیمه ضرورتی در ایجاد شرایط یکسان برای بیمه‌گزاران
پرداخت حق‌بیمه در اصل به معنای پس‌انداز بخشی از دارایی‌هایتان برای زمانی است که به بیمه نیازمند می‌شوید. از طرف دیگر، تجمیع پس‌اندازهای تمام بیمه‌گزاران در شرکت‌های بیمه است که امکان جبران خسارت افراد تحت پوشش را می‌دهد. پس در هنگام نیاز به پوشش‌های بیمه تکمیلی، شرکت برای ارائه خدمات به شما از پس‌اندازهای دیگران نیز استفاده می‌کند.
حال چه می‌شود اگر فردی بدون پرداخت -در محدوده زمانی مشخص- برای پوشش هزینه‌هایش اقدام به خرید بیمه تکمیلی نماید. در شرایط مذکور اگر خدمات بیمه‌ای برای این فرد فعال گردد آیا در حق سایر بیمه‌گزاران که ماه‌ها حق‌بیمه پرداخته‌اند، اجحاف نمی‌شود؟ تصور کنید به مرور تعداد این افراد هم افزایش یابند. قطعا دیگر صنعت بیمه هم نمی‌تواند به تعهدات خود در پوشش هزینه‌های درمانی عمل کند.
علت حذف دوره انتظار در برخی بیمه‌های درمان تکمیلی
بیمه‌های درمان تکمیلی به سه صورت ارائه می‌شود. ، و برخی شرکت‌ها در بیمه درمان گروهی وقتی تعداد متقاضیان از یک حدی –معمولا 1000 نفر- بالاتر رود دوره انتظار بیمه را حذف می‌کنند. طبق محاسبات مالی شرکت، افزایش تعداد بیمه‌گزاران، هزینه‌های احتمالی را در دراز مدت پوشش می‌دهد. برخی دیگر از شرکت‌ها هم در صورت حذف دوره انتظار، حق‌بیمه بیشتری از بیمه‌گزاران مطالبه می‌کنند. در این شرایط نیز ریسک مالی شرکت پوشش داده می‌شود.
دوره انتظار بیمه درمان تکمیلی معمولا چقدر طول می‌کشد؟
شرکت‌ها مختلف، دوره انتظار بیمه متفاوتی دارند. حتی این دوره در پوشش‌های گوناگون مثل خدمات درمانی یا کلینیکی هم ثابت نیست. معمولا دوره انتظار برای پوشش‌هایی چون عمل جراحی، خدمات بستری، پاراکلینیکی و بیماری‌های مزمن مانند دیابت، 3 ماهه تعیین می‌شوند. موارد زیر نیز در دسته بیماری‌های مزمن قرار می‌گیرند:
- کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوس و لوزه
- جراحی قلب باز، نارسایی‌های مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات
- جراحی‌های پروستات، واریکوسل، میومکتومی و هیسترکتومی، سیستول، رکتوسل، آنتروسل
- خسارت‌های ناشی از بیماری‌هایی قبل از تاریخ شروع اولین پوشش بیمه
دوره انتظار در پوشش زایمان، اغلب اوقات 9 ماهه است. برخی بیمه‌های گروهی اگر تعداد متقاضیان بین 250 تا 1000 نفر باشد، این مدت را به 6 ماه کاهش می‌دهند. در تعداد متقاضی بالای 1000 نفر هم که کلا دوره انتظار حذف می‌شود.
بیمه درمان تکمیلی را از کجا بخریم؟
در اغلب شرکت‌های بیمه عمر، دوره انتظار 3 تا 6 ماه است.
دوره انتظار بیمه در بیمه عمر
بیمه عمر در دنیا به عنوان یک سرمایه‌گذاری امن و بدون ریسک شناخته می‌شود. شرکت‌های بیمه مختلف طرح‌های متنوعی در این رشته بیمه ارائه می‌دهند. اما به طور کلی افراد با پرداخت حق بیمه سالانه تحت پوشش‌هایی چون: فوت، ازکارافتادگی، بیماری‌های خاص، بازنشستگی و… قرار می‌گیرند. همچنین در صورت فوت فرد بیمه‌شده، سرمایه فوت این بیمه‌نامه پشتوانه مالی مناسبی برای وراث قانونی‌اش خواهد بود. علاوه‌بر موارد گفته شده چون ماهیت سرمایه‌گذاری دارد به سه دسته کوتاه‌مدت، میان‌مدت و بلندمدت تقسیم می‌شود.
بنا به انتخاب فرد متقاضی افزون‌بر پوشش‌های ذکر شده می‌تواند از سود سرمایه‌گذاری خود در قالب سود تضمینی و مشارکت نیز استفاده کند. دوره انتظار بیمه در بیمه عمر نیز مانند بیمه تکمیلی به پوشش انتخابی متقاضی بستگی دارد. برخی پوشش‌های در این بیمه‌نامه فاقد دوره انتظار است. اما برای حوادثی مانند فوت در اثر خودکشی، غرامت ازکارافتادگی و پوشش بیماری‌های خاص معمولا دوره انتظار تعریف می‌شود.
دوره انتظار بیمه عمر چقدر است؟
دوره انتظار بیمه عمر در شرکت‌های بیمه مختلف بنابه سیاست‌های مالی شرکت محاسبه می‌شود. اما اغلب شرکت‌های برای پوشش ازکارافتادگی و بیماری‌های خاص 3 تا 6 ماه دوره انتظار تعیین می‌کنند. برخی شرکت‌ها مرگ با خودکشی را پوشش نمی‌دهند. برخی دیگر هم دوره انتظار 2 ساله برای آن درنظر گرفته‌اند. در هنگام بستن قراردادهای بیمه عمر، حتما به این نکات دقت کنید.
داشتن اطلاعات بیمه‌ای از ضروریات دنیای امروز است. بیمه عمر و بیمه درمان تکمیلی دو بیمه ضروری هستند که نقش مهمی در بعد سلامتی و مالی زندگی افراد دارند. دوره انتظار بیمه یکی از مهم‌ترین اصطلاحات تخصصی موجود در قرارداد بیمه‌های مذکور است. در این مقاله تلاش کردیم به توضیح این اصطلاح و جزییات مربوط به آن بپردازیم. اگر درباره آن پرسش یا ابهامی دارید در پایین صفحه کامنت بگذارید. کارشناس‌های بیمه دات کام در اولین فرصت پاسخگوی شما هستند
مدت زمان دوره انتظار بیمه تکمیلی چقدر است؟
طول دوره انتظار بسته به نوع قرارداد بیمه تکمیلی متفاوت است. در قراردادهای بیمه تکمیلی انفرادی دوره انتظار با قراردادهای و شرکتی فرق دارد. در بین قراردادهای بیمه تکمیلی شرکتی نیز بسته به تعداد بیمه شدگان دوره انتظارهای متفاوتی در قراردادهای بیمه تکمیلی اعمال می‌شود. در ادامه به توضیح طول دوره انتظار در انواع مختلف قراردادهای بیمه تکمیلی می‌پردازیم.
دوره انتظار در بیمه تکمیلی انفرادی
در طرح‌های بیمه تکمیلی انفرادی که برخی از شرکت‌های بیمه مانند بیمه سامان و بیمه تعاون ارائه می‌کنند به برخی پوشش‌ها مانند پوشش‌های پاراکلینیکی و زایمان دوره انتظار تعلق می‌گیرد. همچنین در بیمه‌های تکمیلی انفرادی کلیه بیماری‌هایی که منشا آن‌ها قبل از صدور بیمه‌نامه بیمه درمان تکمیلی وجود داشته تحت پوشش بیمه قرار نمی‌گیرد.
دوره انتظار بیمه تکمیلی سامان چقدر است؟
در بیمه تکمیلی سامان بیماری‌های مزمن مانند استرابیسم، پولیپ، انحراف بینی و کاتاراکت مشمول 3 ماه دوره انتظار می‌باشند. بیماری‌هایی مانند جراحی سینوس، لوزه، جراحی آنژیوپلاستی قلب، جراحی قلب باز، نارسایی های مزمن کلیه نیز مشمول 3 ماه دوره انتظار هستند. جراحی‌هایی مانند دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل، میومکتومی و هیسترکتومی، سیستوسل، رکتوسل، آنتروسل نیز در بیمه تکمیلی انفرادی سامان 3 ماه دوره انتظار دارند.
پوشش زایمان در بیمه تکمیلی انفرادی سامان مشمول 9 ماه دوره انتظار است. به این معنی که هزینه زایمان‌هایی که در بازه 9 ماه از شروع قرارداد بیمه تکمیلی انفرادی رخ می‌دهند در تعهد بیمه سامان نخواهد بود.
در بیمه تکمیلی انفرادی سامان علاوه بر موارد فوق برای سایر پوشش‌های بیمه تکمیلی دوره انتظار لحاظ نمی‌گردد. در صورت وقوع موارد اورژانسی مانند تصادف، خونریزی شدید و … نیز دوره انتظار در بیمه تکمیلی لحاظ نمی‌گردد اما تشخیص اینگونه موارد و حذف دوره انتظار صرفا توسط پزشک معتمد بیمه سامان صورت خواهد گرفت.
دوره انتظار بیمه تکمیلی تعاون چقدر است؟
در پوشش‌های پاراکلینیکی و زایمان مشمول دوره انتظار می‌گردد. دوره انتظار پوشش زایمان بیمه تکمیلی تعاون 9 ماه بوده و دوره انتظار پوشش‌های پاراکلینیکی در این نوع بیمه تکمیلی 3 ماه است.
همچنین در بیمه تکمیلی تعاون برخی موارد همچون بیماری‌های از قبل موجود خارج ازتعهد بیمه‌گر اعلام شده که درذیل به آن‌ها اشاره شده است:
- کلیه بیماری هایی که منشاء آن قبل از صدور بیمه نامه باشد .
- سیل، زلزله، رانش زمین
- جنگ، شورش، بلوا
- فعل و انفعالات هسته‌ای و …
- هزینه‌های چک‌آپ
- هزینه‌های عیوب مادرزادی
- هزینه‌های عقیم‌سازی
- اعمال جراحی زیبایی ، جراحی برداشتن چربیهای شکم، جراحی چاقی مفرط، ماستوپلاستی
لازم به ذکر است که دوره انتظار بیمه‌های تکمیلی انفرادی فقط در سال اول اعمال می‌گردند و اگر بیمه‌شدگان قرارداد بیمه تکمیلی انفرادی خود را بدون فاصله تمدید و یا به بیمه‌گری دیگر منتقل نمایند دیگر مشمول دوره انتظار نخواهند بود. اگر بین دو قرارداد بیمه تکمیلی بیش از 1 ماه فاصله وجود داشته باشد، دوره انتظار مجددا در قرارداد دوم نیز لحاظ خواهدشد.
دوره انتظار بیمه تکمیلی شرکتی چقدر است؟
در بیمه‌های تکمیلی گروهی ارائه شده توسط شرکت‌ها مانند بیمه SOS یا همان (که به دلیل ارائه خدمات آن توسط شرکت مادر، بیمه SOS نامیده می‌شود)، ، بیمه ایران، کارآفرین و … نیز دوره انتظار برای برخی پوشش‌ها اعمال می‌گردد. در قراردادهای بیمه تکمیلی گروهی دوره انتظار معمولا به دو پوشش بستری و زایمان تعلق می‌گیرد. طول دوره انتظار در بیمه تکمیلی شرکتی بسته به سایز شرکت متفاوت است.
شرکت‌های با تعداد بیمه‌شده کمتر از 250 نفر: در این نوع شرکت‌ها طول دوره انتظار پوشش زایمان 9 ماه و طول دوره انتظار پوشش بستری 3 ماه است.
شرکت‌های با تعداد بیمه شده بین 250 تا 1000 نفر: در این نوع سازمان‌ها طول دوره انتظار پوشش زایمان 6 ماه و طول دوره انتظار پوشش بستری 3 ماه خواهد بود.
شرکت‌های با تعداد بیمه شده بیش از 1000 نفر: در مورد قرارداد بیمه تکمیلی سازمان‌های بزرگ با سایز جامعه بیمه‌شدگان بیش از 1000 نفر کلیه پوشش‌ها فاقد دوره انتظار بوده و کلیه افراد می‌توانند از ابتدای قرارداد از همه پوشش‌های بیمه تکمیلی سازمانی خود بدون محدودیت استفاده نمایند.
چه افرادی مشمول دوره انتظار بیمه تکمیلی می‌شوند؟
کلیه افرادی که برای اولین بار اقدام به تهیه بیمه تکمیلی انفرادی و یا گروهی می‌نمایند مشمول دوره انتظار می‌گردند. چنانچه فرد بعد از سال اول، بیمه تکمیلی شرکتی و یا انفرادی خود را با همان بیمه‌گر و یا بیمه‌گر دیگری ادامه دهد دیگر مشمول دوره انتظار نخواهد بود و قرارداد بعدی او معاف از دوره انتظار است. در قراردادهای بیمه تکمیلی شرکتی برای افرادی که در سال قبل تحت پوشش بیمه تکمیلی بوده‌اند دوره اتنظار لحاظ نمی‌گردد ولی برای بخشی از پرسنل شرکت که قبل از قرارداد جدید تحت پوشش بیمه تکمیلی انفرادی و یا گروهی نبوده و یا از تاریخ اتمام قرارداد بیمه تکمیلی قبلی آن‌ها بیش از 1 ماه می‌گذرد دوره انتظار درنظر گرفته خواهد شد.
دوره انتظار برای افرادی که سال قبل تحت پوشش بیمه تکمیلی بوده اند حذف می شود.
دوره انتظار بیمه تکمیلی SOS
در بیمه تکمیلی گروهی یا شرکتی SOS که بیمه‌گر آن شرکت بیمه آسماری بوده و خدمات درمانی آن از طریق شرکت SOS یا کمک رسان ایران ارائه می‌گردد نیز در برخی موارد دوره انتظار وجود دارد. در صورتی که یک گروه (شرکت، استارتاپ و یا سازمان) برای اولین بار اقدام به دریافت بیمه تکمیلی نماید، کلیه افرادی که در بازه زمانی 1 ماه قبل از شروع بیمه تکمیلی فعال داشته باشند معاف از دوره انتظار خواهند بود و می‌توانند از روز اول قرارداد بیمه تکمیلی آسماری (SOS) خود اقدام به استفاده از کلیه پوشش‌ها بدون محدودیت نمایند.
طبیعتا آن بخش از سازمان که قبلا تحت پوشش بیمه تکمیلی نبوده و یا از اتمام آخرین قرارداد بیمه تکمیلی انفرادی یا گروهی آن‌ها بیش از 1 ماه می‌گذرد مشمول دوره انتظار پوشش‌های بستری و زایمان خواهند شد. طول دوره انتظار گروه‌های بین 15 تا 250 نفر در مورد پوشش زایمان 9 ماه و در مورد پوشش بستری 3 ماه است. در گروه‌های بین 250 تا 1000 نفر طول دوره انتظار زایمان 6 ماه و دوره انتظار بستری 3 ماه می‌باشد. در گروه‌های بالای 1000 نفر نیز دوره انتظار برای گروه لحاظ نمی‌گردد.
مواردی که در مورد دوره انتظار بیمه SOS در بالا ذکر شد همگی مطابق با آیین نامه 74 بیمه مرکزی، آیین‌نامه بیمه‌های درمان، است. در آیین نامه 99 که آیین‌نامه جدید بیمه‌های درمان است، قوانین دوره انتظار از سمت بیمه مرکزی تغییر کرده و سخت‌گیرانه‌تر شده است. به طوری که مطابق آیین نامه 99 بیمه مرکزی دوره انتظار پوشش زایمان در بیمه تکمیلی شرکتی فارغ از تعداد بیمه‌شدگان شرکت 9 ماه می‌باشد. اما لازم به ذکر است که هریک از شرکت‌های بیمه مطابق با سیاست‌های فروش و مدیریت ریسک خود می‌توانند دوره انتظارهای متفاوتی را در قراردادهای بیمه تکمیلی گروهی خود اعمال نمایند.
در صورتی که در خصوص دوره انتظار بیمه تکمیلی نکته یا ابهامی دارید می توانید در قسمت پایین صفحه سوال خود را مطرح کرده تا کارشناسان های درمان به آن پاسخ دهند. همچنین اگر از دوره انتظار بیمه های تکمیلی خاطره ای دارید نیز با ما به اشتراک بگذارید.